На бланке ИП с подписью и печатью
Директору АСРО «ИСПб-СЗ»
Тарелкину Е.П.
Прошу выдать выписку из реестра членов Ассоциации саморегулируемая организация «Изыскатели Санкт-Петербурга и Северо-Запада» для индивидуального предпринимателя  (Ф.И.О. полностью, дата рождения) 

Подтверждаю актуальность следующих данных:
Наименование	Сведения	
1. Сведения о члене саморегулируемой организации:	
1.1. Фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя		
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)		
1.4. Адрес места нахождения юридического лица (юридический адрес)		
1.5. Место фактического осуществления деятельности (только для индивидуального предпринимателя)		
2. Сведения о наличии у члена саморегулируемой организации права 
выполнения работ:	
2.1. Сведения об уровне ответственности члена саморегулируемой организации по обязательствам по договору подряда на выполнение инженерных изысканий, подготовку проектной документации, по договору строительного подряда, по договору подряда на осуществление сноса, и стоимости работ по одному договору, в соответствии с которым указанным членом внесен взнос в компенсационный фонд возмещения вреда (нужное выделить):	
а) первый		указывается стоимость работ по одному договору в рублях		
б) второй		указывается стоимость работ по одному договору в рублях		
в) третий		указывается стоимость работ по одному договору в рублях		
г) четвертый		указывается стоимость работ по одному договору в рублях		
д) пятый *		указывается стоимость работ по одному договору в рублях		
е) простой *		в случае если член саморегулируемой организации осуществляет только снос объекта капитального строительства, не связанный со строительством, реконструкцией объекта капитального строительства		
* заполняется только для членов саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство	
3.3. Сведения об уровне ответственности члена саморегулируемой организации по обязательствам по договору подряда на выполнение инженерных изысканий, подготовку проектной документации, по договору строительного подряда, по договору подряда на осуществление сноса, заключенным с использованием конкурентных способов заключения договоров, и предельному размеру обязательств по таким договорам, в соответствии с которым указанным членом внесен взнос в компенсационный фонд обеспечения договорных обязательств (нужное выделить):	
а) первый		указывается предельный размер обязательств по договорам
в рублях		
б) второй		указывается предельный размер обязательств по договорам
в рублях		
в) третий		указывается предельный размер обязательств по договорам
в рублях		
г) четвертый		указывается предельный размер обязательств по договорам
в рублях		
д) пятый *		указывается предельный размер обязательств по договорам
в рублях		
* заполняется только для членов саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство	

		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.